10 horas depois de cirurgia coluna estável. Paciente idoso com escoliose grave
“Chegou à OrtoCenter com quadro neurológico grave e histórico de três Endoscopias, sem melhora”, assinalam Alan Robert e Renato Bastos, cirurgiões ortopédicos especialistas em coluna vertebral.
“Nossa equipe investigou a fundo o problema e constatou que não era uma hérnia simples. Era escoliose degenerativa associada a estenose grave do canal em múltiplos níveis”.
Histórico clínico
O paciente, 60, portador de quadro neurológico grave, chegou ao ambulatório da OrtoCenter com importante diminuição de força no membro inferior direito, alteração sensitiva, claudicação neurogênica intensa (sintoma clássico de estenose do canal lombar) e dores incapacitantes, já incompatíveis com suas atividades diárias.
Submetido a três endoscopias prévias, sem sucesso, o paciente ao longo dos meses acompanhado pelos doutores Alan Robert e Renato Bastos.
“Pela complexidade do quadro, inúmeras histórias e complicações do passado, houve uma aproximação natural entre a nossa equipe médica e o paciente”, ponderam.
Tratava-se de um caso especial, daqueles que os cirurgiões dificilmente esquecem.
Exames complementares
Após extensa investigação com Eletroneuromiografia, Raios X, Ressonância Magnética e Tomografia Computadorizada os médicos concluíram que se tratava de escoliose degenerativa, associada a estenose grave do canal vertebral, principalmente, nos nervos espinhais T9 e T10 que emergem da coluna, além de estenoses nas L2, L3 e L4.
“A Eletroneuromiografia demonstrava lesão neurológica grave, com comprometimento importante do membro inferior direito, quase incompatível com a marcha”.
Diante da gravidade do caso, os doutores indicaram tratamento cirúrgico com objetivo principal de proporcionar a estabilização da coluna vertebral.
Artrodese com descompressão multinível e hérnia discal em 28.05
O procedimento, cuidadosamente planejado, teve início com a técnica Monitorização Neurofisiológica Intraoperatória (MNIO) contínua, em tempo real, fundamental em casos de escoliose degenerativa e estenose grave, especialmente na faixa etária do nosso paciente.
“Realizamos descompressão das raízes L2-L3, L3-L4 e L4-L5, além de ampla exposição posterior. Aliviamos a compressão de raízes nervosas espinhais (facetectomias) e preparamos para colocação dos parafusos em T8, até S1, incluindo fixação ilíaca”.
Também, efetuaram a laminectomia, que consiste na remoção parcial ou total da lâmina (parte óssea que cobre a parte de trás da vértebra) nas raízes T9 e T10.
“O objetivo com esse procedimento foi alargar o canal vertebral, onde havia compressão medular, extremamente importante, com canal vertebral gravemente estenótico e, consequentemente, aliviar a pressão sobre a medula espinhal e os nervos”, complementam.
A equipe cirúrgica observou, ainda, rotação significativa da vértebra T9, em torno de 45 graus.
“Colocamos hastes e cages nos níveis lombares inferiores, especialmente, em L4 e L5 e L5 e S1, com o propósito de manter a abertura dos espaços intersomáticos. Essa região atua como um amortecedor de impactos”, explicam.
Vale ressaltar que o controle rigoroso do sangramento foi necessário no decorrer de todo o procedimento.
Ato operatório
Chamou atenção a presença de aderências paravertebrais intensas e calcificações importantes, principalmente na região posterior de L1 e L2 e em T9 e T10.
Durante a descompressão, os cirurgiões expuseram a dura-máter (camada mais espessa das três membranas que envolvem a medula espinhal) em extensa área da coluna lombar, cerca de 10 cm, além da exposição dural na região torácica.
“A dura-máter apresentava-se extremamente fina, friável e vulnerável, consequência da estenose grave crônica. Diante disso, optamos por não colocar enxerto ósseo, diretamente sobre essas áreas, devido ao risco de compressão dural ou complicações neurológicas”, justificam.
Como medida complementar, indicaram o uso de colete ortopédico por 90 dias.
Término do procedimento
A neuromonitorização intraoperatória foi mantida por aproximadamente 40 minutos, após o final da cirurgia.
“O paciente, ao despertar da anestesia, observamos diminuição de força no seu membro inferior esquerdo, justamente, o lado menos sintomático. Apesar disso, não havia plegia (paralisação total ou parcial dos membros) e a neuromonitorização não indicava lesão neurológica intraoperatória”, garantem
Pós-operatório
Para avaliar o posicionamento dos parafusos, a equipe, solicitou Tomografia Computadorizada do paciente. O exame demonstrou que todos os implantes estavam bem situados.
Os doutores Alan Robert e Renato Bastos, asseguram:
“Pela nossa experiência e pelo conjunto dos achados, tínhamos absoluta convicção de que todos os parafusos estavam bem-colocados e sem a presença de hematoma compressivo. Tratava-se, sim, de um quadro de isquemia transitória da medula espinhal, com grande possibilidade de regressão progressiva do déficit neurológico”.
A cirurgia teve duração aproximada de 10 horas, exigindo da equipe concentração absoluta, cabeça fria e tomada de decisões cuidadosa a cada etapa.
Opção dos cirurgiões: não reabrir o paciente
Iniciaram, imediatamente, protocolo terapêutico intensivo, junto ao CTI, incluindo Corticoterapia e outras medicações de suporte neurológico.
O paciente não apresentava plegia, porém, diminuição importante da força e da sensibilidade no membro inferior esquerdo.
Visita médica
Após 24 horas de pós-operatório o paciente apresentou melhora substancial da força muscular no membro inferior esquerdo. Os doutores Alan Robert e Renato Bastos, descrevem:
A propriocepção consciente (capacidade de perceber ativamente a posição, a postura e os movimentos do seu corpo no espaço, sem precisar olhar para ele) encontrava-se preservada, tanto para o pé, quanto para os dermátomos correspondentes às regiões de L5 e S1. A discriminação entre dois pontos estava presente, embora ainda com distância aumentada, em torno de 12 a 15 centímetros entre os pontos de estímulo.
O tato epicrítico (sistema sensorial responsável pelo toque fino), apresentava-se diminuído, aproximadamente 4 em 5, enquanto o tato protopático (capacidade de sentir estímulos táteis grosseiros) encontrava-se em torno de 2 em 5.
“Diante dos fatos, mantivemos, então, a conduta conservadora, reforçando a decisão de não realizar nova abordagem cirúrgica, apenas observando cuidadosamente a evolução clínica do caso”.
Pós-operatório
O CTI iniciou protocolo medicamentoso com Metadona de 8 em 8 horas, Restiva, Morfina e Pregabalina.
“Com 48 horas de pós-operatório, observamos nova melhora da força muscular e da sensibilidade. O nível sensitivo de L2 a S1 apresentava recuperação progressiva, embora ainda com déficit importante. Diante da boa evolução clínica, optamos pela retirada do dreno”, comemoram.
Mensagem dos drs. Alan Robert e Renato Bastos sobre esse caso:
Muitas vezes, o excelente pode se tornar inimigo do bom. Mesmo diante da possibilidade de permanecer alguma sequela motora residual, acreditamos que a decisão de não reabrir o paciente foi absolutamente correta.
Nosso principal objetivo sempre foi proporcionar melhor qualidade de vida ao nosso paciente, que chegou até o ambulatório da OrtoCenter, com dor extrema, limitação funcional severa e comprometimento neurológico importante.
Temos convicção de que haverá recuperação significativa do membro inferior contralateral, justamente o membro mais comprometido no pré-operatório.
Casos como esse nos ensinam a importância do equilíbrio, da experiência e do bom senso, entendendo até onde podemos ir sem comprometer ainda mais os resultados obtidos.
Agradecimento muito especial a toda a equipe envolvida nessa cirurgia complexa cuja dedicação, durante 10 horas, foi fundamental para o sucesso do procedimento.
Cirurgiões: Alan Robert e Renato Bastos
Anestesiologistas: Cláudia Vieira Ramos e Leonardo Ferreira
Instrumentadora: Marisa Brandão
Circulante Simone
Empresa SINTEX: Daniel Clemente, Stephanie Chaves, Marcelle Silveira e Ana Paula Azevedo.
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Fonte: Assessoria de Imprensa, Comunicação e Marketing da Orto Center